Leczenie raka prostaty

Watchful waiting | Usuniecie prostaty (prostatektomia) | Leczenie hormonalne | Teleradioterapia | Brachyterapia | Chemioterapia | Kriochirurgia

Watchful waiting

Aktywny nadzór polega na objęciu pacjenta stałą opieką lekarską, monitorowaniu powiększania się obszaru zmian nowotworowych oraz regularnym badaniu PSA w surowicy krwi. Taka procedura wskazana jest w łagodnych postaciach choroby, w których guz nie ma tendencji do rozprzestrzeniania się. Stosuje się ją u osób w niezaawansowanym stadium choroby bądź u starszych mężczyzn, którzy cierpią na inne schorzenia, a dostępne procedury lecznicze mogłyby ich dodatkowo obciążyć.

^ top

Usuniecie prostaty (prostatektomia)

Prostatektomia jest usunięciem całego gruczołu poprzez chirurgiczne otwarcie jamy brzusznej lub krocza. Jest to najlepsze rozwiązanie w przypadku mężczyzn, u których choroba nie rozprzestrzenia się na sąsiednie tkanki, a nowotwór daje się łatwo wyizolować śródoperacyjnie. Zaletą tego rozwiązania jest szybki powrót do zdrowia, wadą natomiast są powikłania. W wyniku usunięcia organu u 75–100% mężczyzn dochodzi do impotencji, a u 5–50% nietrzymania moczu. Starsze osoby ponadto mogą ciężej znosić okoliczności operacji i pobyt w szpitalu. Ryzyko impotencji podczas operacji usunięcia gruczołu można zmniejszyć, jeśli uda się oszczędzić dwa zwoje nerwowe i grupy naczyń krwionośnych, które biegną tuż pod powierzchnią gruczołu prostaty. Są one niezbędne do osiągnięcia erekcji. Jeśli jednak te partie tkanek zostały zajęte przez zmiany nowotworowe, będą musiały także zostać usunięte. Wyróżnia się kilka rodzajów prostatektomii:

1. radykalna prostatektomia załonowa – operacja wykonywana jest w znieczuleniu nadoponowym lub ogólnym przez otwarcie powłok brzusznych między pępkiem a spojeniem łonowym. Na początku pobiera się próbki tkanek z węzłów chłonnych do badania, jeśli okaże się, że są w tych partiach przerzuty, podejmuje się decyzję o zaniechaniu leczenia operacyjnego, ponieważ nie przyniesie ono pożądanych efektów;
2. radykalna prostatektomia kroczowa – podczas tego zabiegu chirurg nacina skórę krocza między odbytem a moszną. Ten rodzaj operacji przeprowadza się, gdy nie trzeba oszczędzać nerwów w profilaktyce impotencji i nie pobiera się wycinków do węzłów chłonnych. Operacja jest krótsza od postępowania droga brzuszną, ale równie skuteczna;
3. radykalna prostatektomia laparoskopowa (LRP) – polega na usunięciu gruczołu sterczowego przy użyciu laparoskopu. Jak w każdym postępowaniu z wykorzystaniem laparoskopii, tak i tu zredukowane jest krwawienie, a czas powrotu do zdrowia i hospitalizacji zostaje skrócony. Operacja ta trwa jednak dłużej i wymaga większej precyzji, można jednak w jej przebiegu oszczędzić pęczki nerwowe;
4. przezcewkowe usunięcie prostaty (TURP) – to zabieg wykonywany w celu złagodzenia objawów choroby w postępowaniu paliatywnym, stosowany jest u osób z ciężkimi zaburzeniami oddawania moczu. Chirurg wprowadza do cewki moczowej resektoskop, za pomocą którego podgrzewa się, a następnie usuwa tkanki stercza otaczające cewkę. Zabieg ten można stosować także u mężczyzn z łagodnym przerostem prostaty, wówczas procedura ma na celu poprawę jakości funkcjonowania układu moczowo-płciowego.

^ top

Leczenie hormonalne

Terapia hormonalna polega na podaży leków, które hamują produkcję testosteronu. Jest on głównym czynnikiem biologicznym odpowiedzialnym za rozrost gruczołu krokowego w czasie życia mężczyzny. Podaż leków odbywa się drogą doustną lub za pomocą zastrzyków podskórnych. Hormonoterapię stosuje się głównie w skojarzeniu z innymi metodami leczenia, gdy rak rozprzestrzenił się poza prostatę lub w przypadku istnienia bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego i radioterapii. Zaletą podaży leków hormonalnych jest zmniejszenie powierzchni nowotworu, łagodzenie objawów choroby, uwrażliwienie zmienionych tkanek na inne metody leczenia, szczególnie brachyterapię. Niestety rzadko leczenie hormonalne może prowadzić do całkowitego wyleczenia, a wśród objawów ubocznych trzeba wymienić spadek zainteresowania życiem płciowym, impotencję, nadwrażliwość sutków i uderzenia gorąca. W hormonoterapii stosuje się cztery możliwe rodzaje postępowanie:

1. usunięcie jąder (obustronna orchiektomia) – to całkowite wycięcie jąder w znieczuleniu miejscowym, które prowadzi do trwałego zmniejszenia produkcji testosteronu. Zauważa się dzięki temu szybkie ustąpienie objawów choroby i niewielką ilość powikłań. Jednak na trwałe zostają uszkodzone funkcje seksualne, a psychiczne podłoże zabiegu oraz jego nieodwracalne konsekwencje, czynią z niego metodę, na którą pacjenci rzadko się decydują. Niektóre osoby po zabiegu cierpią na uderzenia gorąca, obrzmienie i powiększenie gruczołów sutkowych, osteoporozę, anemię, zauważalny jest także spadek sprawności psychicznej, spadek masy mięśniowej, uczucie przemęczenia, stany depresyjne;
2. podaż analogów LHRH – są to leki zmniejszające produkcję testosteronu, których podaż prowadzi do tzw. kastracji farmakologicznej, w czasie której podaje się czynnik uwalniający hormon lutenizujacy. Wpływa on na pracę jąder i prowadzi do zmniejszenia wydzielania testosteronu. Lekami z wyboru są w tym przypadku Lupron, Viadur, Eligard, Zoladex, Trelstar, a ich działanie zaczyna być widoczne po 2–4 tygodniach od rozpoczęcia kuracji. Mimo iż efekty leczenia są porównywalne do usunięcia operacyjnego jąder, a kuracja hormonalna jest droższa i trwa dłużej, to zdecydowanie większa ilość mężczyzn decyduje się na takie rozwiązanie. Leki wstrzykuje się pod skórę lub umieszcza pod nią w postaci małych implantów raz w miesiącu lub co kilka miesięcy;
3. antagoniści LHRH – to nowa grupa leków, która silniej i szybciej obniża poziom testosteronu, nie powodując jego wahań. Jednakże 5% mężczyzn jest uczulonych na te farmaceutyki, dlatego podaje się je tylko w przypadkach zaawansowanej choroby i przeciwwskazań do podaży innych środków. W tej grupie można wymienić podawany domięśniowo abarelix;
4. terapia antyandrogenami – testosteron jest męskim hormonem z grupy androgenów, podaż hormonów hamujących ich działanie wpływa blokująco także na rozwój choroby. Stosuję się je łącznie z analogami LHRH lub po zabiegu orchiektomii, dzięki czemu leczenie przebiega skuteczniej. Jeśli są stosowane samodzielnie mają mniejszy wpływ na upośledzanie czynności seksualnych, ale mogą także powodować biegunkę i nudności. Farmaceutykami z tej grupy są podawane doustnie flutamid, bicalutamid oraz nilutamid.

^ top

Teleradioterapia

Teleradioterapia (radioterapia konformalna) wykorzystuje wysokoenergetyczne promieniowanie, które generowane jest przez akcelerator liniowy. Wiązki promieni pochodzą z urządzenia znajdującego się na zewnątrz organizmu i są kierowane bezpośrednio na tkankę objętą nowotworowymi zmianami. Leczenie obejmuje okres 6–7 tygodni i polega na codziennych, krótkich sesjach. Zaletą tej metody jest szybki powrót do zdrowia w przypadku nowotworów we wczesnym stadium rozwoju oraz niewielkie ryzyko impotencji oraz nietrzymania moczu. Terapia wymaga jednak codziennych wizyt w szpitalu przez prawie dwa miesiące. Ponadto promieniowanie może uszkadzać sąsiednie tkanki i prowadzić do podrażnienia odbytu, krwawień, bolesnego oddawania moczu. Zauważa się także osłabienie organizmu, biegunki, uporczywe zmęczenie.

^ top

Brachyterapia

Najnowszą metodą walki z nowotworem gruczołu krokowego jest brachyterapia. Polega na naświetlaniu guza promieniowaniem jonizującym, którego źródło zostaje umieszczone w pobliżu zmian nowotworowych. Jest to procedura pozwalająca na szybkie i dokładne przeprowadzenie leczenia z niskim ryzykiem skutków ubocznych. Podaje się w jej przebiegu większe dawki promieniowania, a jednocześnie dzięki ograniczeniu naświetlanego obszaru ciała, minimalizuje się uszkodzenie zdrowych tkanek i skraca czas leczenia. Można ją prowadzić jako samodzielne leczenie, skojarzone z hormonoterapią lub teleradioterapią konformalną. Obecnie stosuje się dwie techniki leczenia: brachyterapię HDR i brachyterapię z użyciem implantów stałych.

1. brachyterapia HDR (ang. high dose rate, ‘wysoka dawka’) – polega na napromieniowaniu zmian rakowych wysoką dawką pierwiastków radioaktywnych. Zabieg przeprowadza się na sali operacyjnej przy znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym, w zależności od stanu pacjenta i decyzji lekarza. Chorego układa się na plecach z uniesionymi nogami, zakłada się cewnik do pęcherza moczowego, a po oczyszczeniu jelit i zdezynfekowaniu skóry umieszcza się na kroczu pod kontrolą przezodbytniczego USG płytkę stabilizującą. Służy ona do precyzyjnego umieszczenia i podtrzymywania igieł, które wprowadza się do ciała pacjenta. Następnie lekarze ustalają procedurę leczenia i przystępują do podania choremu środka radioaktywnego za pomocą umieszczonych w tkankach krocza igieł. Po zakończeniu zabiegu pacjent wybudza się ze znieczulenia i pozostaje jedną dobę w szpitalu na obserwacji. Sama podaż środka leczącego trwa kilka minut, ale cały zabieg około trzech godzin.
2. brachyterapia z użyciem implantów stałych – różni się ona od wcześniejszych metod tym, że polega na wszczepieniu niewielkiego źródła słabego promieniowania, które zostaje w organizmie człowieka do końca życia. Metoda ta umożliwia podanie małej, precyzyjnie skierowanej dawki promieniowania, która będzie idealnie oddziaływać na zmienione tkanki, nie uszkadzając zdrowych. Zabieg przeprowadza się podobnie jak poprzednio opisany pod kontrola przezodbytniczego ultrasonografu, po oczyszczeniu jelit i dezynfekcji krocza. Implanty stałe to izotopy promieniotwórcze, które mają kształt ziarna o długości 4,5 mm i szerokości 0,8 mm. Podczas zabiegu implantacji umieszcza się ich około 60–80 w obrębie gruczołu krokowego, gdzie zostają do końca życia pacjenta. Ziarna zaczynają emitować promieniowanie po ustąpieniu pooperacyjnej opuchlizny, szczyt dawki zostaje osiągnięty około 7–10 dnia, przez około 6 tygodni emitowane są wartości średnie, następnie promieniowanie zaczyna się stopniowo zmniejszać i wygasa po roku. Bezpośrednio po wszczepieniu implantów mogą u pacjenta pojawić się objawy uboczne dotyczące funkcjonowania układu płciowo-moczowego, takie jak dyskomfort w okolicy krocza, ból i pieczenie podczas oddawania moczu, częste uczucie parcia na mocz, krew w moczu, zaparcia i trudności z wypróżnianiem, ból na czubku penisa, stan zapalny gruczołu, a także zatrzymanie moczu (obserwowane u 10–15% mężczyzn). Omówione objawy mogą w ogóle nie mieć miejsca, zależy to od ogólnego stanu zdrowia mężczyzny oraz reakcji organizmu na zabieg. Ziarna promieniotwórcze zawierają izotopy jodu 125 lub Paladium 103, które absorbują promieniowanie wewnątrz gruczołu, dlatego pacjent nie stanowi zagrożenia dla otoczenia. Może zachowywać się zupełnie normalnie wobec osób dorosłych, na początku jednak doradza się krótkie przebywanie w pobliżu kobiet w ciąży i małych dzieci. Po implantacji zaleca się stosowanie prezerwatyw w czasie zbliżeń, ponieważ może się zdarzyć, że pojedyncze ziarno dostanie się do ejakulatu, ponadto nasienie może w tym okresie przybierać kolor brązowy a nawet czarny, ze względu na obecność wynaczynionej po zabiegu krwi, wytrysk może być także bolesny. W Stanach Zjednoczonych tę metodę stosuje się u prawie 30% pacjentów.

^ top

Chemioterapia

Chemioterapię w leczeniu nowotworu prostaty stosuje się rzadko, najczęściej gdy zmiany nowotworowe rozprzestrzeniły się poza prostatę, a organizm pacjenta nie reaguje na hormonoterapię. Leki przeciwnowotworowe podawane są dożylnie lub doustnie, drogą krwionośną rozprzestrzeniają się po całym organizmie, dlatego są dobrą metodą w walce z przerzutami. Ich podaż nie prowadzi jednak do całkowitego wyleczenia, może jedynie poprawić jakość życia i złagodzić proces nowotworowy. W leczeniu raka stercza stosuje się głównie docetaksel (Taxotere), czasem w skojarzeniu z prednizonem. W tej grupie leków można wymienić także doksorubicynę, estramusin, etopozyd, winblastynę, paklitaksel, karboplatynę oraz mitoksantron (ten w leczeniu paliatywnym). Efekty uboczne mogą być takie jak przy każdej chemioterapii, czyli przede wszystkim znaczne osłabienie organizmu, anemia, nudności, wymioty i utrata apetytu, wypadanie włosów, chroniczne zmęczenie.

^ top

Kriochirurgia

Kriochirurgia, krioterapia, krioablacja to metoda wymrażania tkanek za pomocą ciekłego azotu rzadko stosowana w leczeniu raka prostaty. Polega ona na wkłuciu w okolice krocza igieł i podaży przez nie gazu, który natychmiast zamraża chorobowo zmienione tkanki. Aby nie uszkodzić zdrowych partii ciała, zabieg wykonuje się pod kontrola USG transrektalnego, natomiast w celu ochronienia cewki moczowej i pęcherza, wprowadza się do organizmu chorego ciepłą sól fizjologiczną przez cewnik. Zabieg wykonywany jest oczywiście w znieczuleniu i jest równie skuteczny, jak inne metody. Zauważa się nawet mniejszą ilość powikłań pooperacyjnych, jednak metoda jest stosunkowo młoda i nie wiadomo jeszcze, jak przedstawia się jakość życia pacjenta 10–15 lat po zabiegu. Wśród efektów ubocznych postępowania należy wymienić opuchnięcie penisa i moszny, ból i pieczenie podczas mikcji oraz wypróżniania, krew w moczu, przetokę pęcherzowo-odbytniczą oraz impotencję, która w tym przypadku częściej występuje niż po prostatektomii radykalnej.

^ top

Rak prostaty: Przyczyny raka prostaty | Objawy raka prostaty | Diagnostyka choroby | Ocena stopnia zaawansowania nowotworu | Postępowanie po dokonaniu klasyfikacji | Leczenie raka prostaty